RUIMTELIJKE
ASPECTEN VAN DE PSYCHIATRIE, EEN INVENTARIS
Referaat,
3-11-1975, Taeke M. de Jong
1
Inleiding
In de sociale
psychologie (Barker & Wright, 1954) heeft men enig licht geworpen op het begrip
“situatie”. Een onderzoek van Barker (Barker & Jones, 1960) onderscheidt in
het openbare leven van een Amerikaanse stad bijvoorbeeld 579 fundamenteel
verschillende situaties en in een Engelse stad met veel meer inwoners maar 494.
Men probeert op
basis van dergelijke onderzoekingen begrip te krijgen van de wisselwerking
tussen gedragssituatie en (volks-)karakter.[1]
Voor de
Psychiatrie zou men dit begrip “situatie” nader kunnen analyseren naar haar
pathologische en therapeutische componenten.
Met dit referaat
wordt een onderdeel van een dergelijke analyse beoogd.
Ik heb mij
beperkt tot zes dimensies: twee ruimtelijke dimensies (derde dimensie wordt in
dit referaat buiten beschouwing gelaten), de gedragsdimensie (waarin een
tijdsfactor ligt opgesloten), de affectieve en cognitieve belevingsdimensies,
en de pathologisch- therapeutische dimensie.
Deze voordracht
begint met een drietal behavioristische onderzoeken, waarbij de
belevingsdimensies buiten beschouwing blijven, en die gedeeltelijk antwoord
geven op de vragen:
a)
welke
fysieke afstand bewaren mensen tot elkaar?
b)
vertonen
mensen territoriumgedrag?
c)
welk gedrag
hoort bij welke ruimte?
Vervolgens wordt
de beleving van de ruimte geïntroduceerd en wordt een analyse gegeven van de
affectieve en cognitieve belevingsdimensies. Vanuit dit gezichtspunt worden in
de laatste paragraaf enkele ziektebeelden belicht en wordt een uitzicht gegeven
op de therapeutische implicaties.
1)
Inleiding.
2)
Nabijheid
als ééndimensionale ruimtelijke factor.
3)
Territoria
en Avoided areas, tweedimensionale factoren.
4)
Driedimensionale
factoren: behavioral mapping.
5)
Meerdimensionale
factoren: de belevingswereld.
6)
Pathologie
en therapeutische implicaties.
Literatuuropgave.
2
Nabijheid
als ééndimensionale ruimtelijke factor
Horowitz, Duff
& Stratton (1964)[2]
hebben onderzocht welke afstandmensen tot elkaars en tot levenloze objecten
bewaren om te komen tot een concept van wat zij zeggen “Body-Bufferzone”.
Hierbij lieten
zij de proefpersonen op verschillende wijze en uit verschillende richtingen
toelopen op een man, vrouw of een levenloos antropomorf object, en maten de
afstand die de proefpersonen, bij het object aangekomen, in stand hielden.
De proefpersonen
bestonden uit een groep schizofrenen en een groep niet-schizofrenen. De
schizofrenen bewaarden duidelijk meer afstand dan de niet-schizofrenen.
|
|
|
|
|
Fig. 21-1. Personal space and
the Body-Buffer zone |
|
|
Vervolgens wordt
nog onderscheid gemaakt naar de aspecten (benaderingsrichtingen) van subject en
object en naar verschil in attitude ten opzichte van eigen of ander geslacht.
Ten opzichte van het andere geslacht bewaarde men minder afstand, maar
opvallend is de gelijkvormigheid van de Body-Buffer Zones ten opzichte van
eigen en ander geslacht (voor één persoon).
|
|
|
|
|
|
Fig. 21-2. Mean of
approach distances: eight aspects of subject to front of person
|
Fig. 21-3. Mean of
approach
|
|
|
|
De antropoloog
E.T. Hall (1959 en 1966) bestudeerde culturele verschillen in Body-Buffer Zones
en in het algemeen de afstand die mensen tot elkaar bewaren, en suggereerde op
deze basis een tak van wetenschap die hij “proxemics” noemde. Hall
onderscheidde vierafstanden: Intimate distance, Personal distance, Social
distance en Public distance. [3]
Uit eigen
observatie op straat kennen wij het verschijnsel van de kritische afstand van
moeder en kind.
Kinderen blijven
bij het lopen dikwijls achter en dwingen de moeder zo tot stilstand wanneer de afstand
te groot wordt om effectieve controle te kunnen uitoefenen. Wanneer de moeder
echter niet reageert en doorloopt, zien we het kind in tweestrijd de moeder
nakijken en bij overschrijding van een kritische afstand in paniek raken.
Sivadon (1965a) [4]hecht
grote waarde aan de afstand tot de moeder of haar substituten en ziet deze in
het licht van een dialectisch onafhankelijkheidsstreven: “..nabijheid
veroorzaakt veiligheid, zij het slechts in zoverre dat zij afhankelijkheid met
zich meebrengt, wat op haar beurt onveiligheid veroorzaakt. Omgekeerd is
onafhankelijkheid, omdat het afstand impliceert en daardoor onveiligheid
veroorzaakt, een factor van vrijheid en autonomie, hetgeen veiligheid
veroorzaakt.”
In dit
spanningsveld experimenteert het kind, maar in principe ook de regressieve
patiënt.
De ethologen
onderscheiden onder meer een kritische vlucht-afstand: antilopen vluchten bij
nadering tot op 500 meter, een hagedis kan tot op ongeveer 2 meter benaderd
worden.
Racamier (1957)
benadrukt de betekenis van dit concept van een kritische afstand in de relatie
met schizofrenen.
Buiten deze
afstand wordt een persoon eenvoudig niet opgemerkt, terwijl daarbinnen hij wordt beschouwd als gevaarlijk of
veiligheidsbiedend.[5]
3
Territoria
en Avoided areas, tweedimensionale factoren
Esser,
Chamberlain, Chapple & Kline (1965)[6]
hebben in een psychiatrische afdeling met schizofrene patiënten onderzoek
verricht naar het optreden van territoria en avoïded area’s en daarbij een
verband kunnen leggen tussen rangorde en ruimtelijk gedrag.
Gedurende 16
weken werd overdag om het half uur de positie en blikrichting van de
tweeëntwintig patiënten vastgelegd in een raster van 3 x 3 ft (ca 90 x 90 cm):
|
|
|
|
|
Fig. 20-1. Distribution of
territories on the ward |
|
|
Werd een patiënt
meer dan een bepaald percentage van de gevallen op één plek geregistreerd, dan
werd die plek als territorium van die patiënt beschouwd. Werd hij minder dan
een bepaald percentage op een plek gezien, dan nam men aan dat hij die plek
meed (avoided area).
Door vervolgens
het aantal contacten dat elke patiënt had en de duur van de contacten waarin
hij het initiatief had te combineren, werd een dominantiereeks opgesteld.
De
dominantiepositie van een patiënt bleek enigszins te bepalen in hoeverre hij
bepaalde gebieden meed (avoided areas) en andere vaak opgezocht (territoria).
Verdelen wij –
anders dan Esser c.s. – de patiënten overeenkomstig hun dominantiepositie in
drie klassen: hoog, midden en laag; en verder in drie categoriën van
bewegingsvrijheid :
1)
(noch
avoided areas, noch territoria)
2)
(zowel
avoided areas, áls territoria)
3)
(óf
avoided areas, of territoria)
dan blijkt
merkwaardig genoeg de volgende correlatie:
|
KLASSE hoog A |
KLASSE midden B |
KLASSE laag C |
|||
|
rangnummer |
categorie |
rangnummer |
categorie |
rangnummer |
categorie |
|
1 |
1 |
9 |
2 |
16 |
3 |
|
2 |
1 |
10 |
2 |
17 |
3 |
|
3 |
1 |
11 |
2 |
18 |
3 |
|
4 |
3 |
12 |
3 |
19 |
3 |
|
5 |
1 |
13 |
2 |
20 |
3 |
|
6 |
1 |
14 |
1 |
21 |
3 |
|
7 |
1 |
15 |
2 |
22 |
3 |
|
8 |
3 |
|
|
|
|
Het resultaat is
hier – zoals gezegd – anders gepresenteerd dan bij Esser c.s., zodat wij
duidelijker conclusies kunnen trekken.
Klasse A bestaat
voornamelijk uit mensen die gaan waarheen ze willen en blijkbaar geen territorium
nodig hebben. De middenklasse blijkt zich voor het merendeel in beide aspecten
van zijn bewegingsvrijheid te beperken, terwijl de laagste klasse zonder
uitzondering gekenmerkt wordt door hetzij avoided areas, hetzij territoria.
De territoria van
de middenklassers bleken voornamelijk te liggen op punten waar veel mensen
langs moesten komen (de ingangen van de verschillende vertrekken) en waar de
kans op contact derhalve hoog was, terwijl de laagst gesitueerden hun
territoria in meer afgelegen plekjes hadden.
Dit gaf
aanleiding tot de hypothese dat de middenklassers het meest agressieve gedrag
zouden vertonen, omdat hun territorium het meest door anderen betreden zou
worden, het tegendeel bleek waar.
De auteurs van het
artikel trachten een relatie aan te tonen tussen het bezit van een territorium
en agressie, dit is echter ons’ inziens volstrekt niet overtuigend, getuige de
onderstaande gegevens:
|
rangnummer |
agressie |
t. |
rangnummer |
agressie |
t. |
rangnummer |
agressie |
t. |
|
1 |
0 |
|
9 |
1 |
± |
16 |
0 |
- |
|
2 |
0 |
|
10 |
0 |
± |
17 |
1 |
- |
|
3 |
1 |
|
11 |
0 |
± |
18 |
2 |
- |
|
4 |
2 |
- |
12 |
1 |
+ |
19 |
1 |
+ |
|
5 |
1 |
|
13 |
1 |
± |
20 |
1 |
+ |
|
6 |
2 |
|
14 |
1 |
|
21 |
0 |
+ |
|
7 |
2 |
|
15 |
2 |
± |
22 |
1 |
- |
|
8 |
1 |
+ |
|
|
|
|
|
|
Als maat voor
agressie staat:
gedurende 4
maanden geen vijandig gedrag: 0
idem zo nu en dan 1
idem regelmatig 2
Een plusteken in de
tabel betekent territorium, een minteken avoided area. Van een correlatie met
agressie is ons’ inziens geen sprake, ook al kunnen de auteurs in hun summary
met recht zeggen: “Of the 11 patients possessing a territory, 8 showed
involvement in aggressive acts”.
Daar staat
tegenover dat territoriumbezitters 10, 11 en 21 vreedzame lieden zijn.
Er werd opgemerkt
dat er gevochten werd of tussen patiënten van ongeveer gelijke rang of met de
laagsten in rang, van wie niets te vrezen viel. Wanneer wij nu op basis van dit
gegeven en in afwijking van de auteurs, de “agressiviteit” van 19-22 buiten
beschouwing laten, omdat deze waarschijnlijk meer aangevallen werden dan het
initiatief daartoe namen, dan vallen twee agressieve groepen op: die van rangnummer 3-9 en van rangnummer
12-18, waarbij het zwaartepunt ligt van 4-7 en van 15-18.
Van patiënt 16 is
bekend dat hij alleen maar Spaans praat, hetgeen als remming op de
agressiviteit kan worden beschouwd.
Wanneer de eerder
genoemde klassen enige realiteitswaarde zouden hebben, dan markeren de
agressieve groepen de grenzen van de klassen veeleer dan de klassen zelf, en
speelt de onzekerheid omtrent de eigen plaats in de hiërarchie wellicht een
rol.
De auteurs merken
dit echter niet op en spreken van “instability in the dominance hierarchy” en
koppelen dit niet aan een grenspositie in de hiërarchie (laagsten der hoogsten
der laagsten). maar aan een relatief nieuwkomerschap of verandering in
medicatie van werkzaam naar placebo of omgekeerd. Ons’ inziens slagen zij er niet
in deze hypothese met feiten te staven:
|
rangnr. |
agressie |
n. |
m. |
rangnr. |
agressie |
n. |
m. |
rangnr. |
agressie |
n. |
m. |
|
1 |
0 |
|
|
9 |
1 |
+ |
+ |
16 |
0 |
+ |
+ |
|
2 |
0 |
|
|
10 |
0 |
|
|
17 |
1 |
|
+ |
|
3 |
1 |
|
+ |
11 |
0 |
+ |
+ |
18 |
2 |
|
+ |
|
4 |
2 |
+ |
+ |
12 |
1 |
|
|
19 |
1 |
|
|
|
5 |
1 |
|
|
13 |
1 |
|
|
20 |
1 |
|
|
|
6 |
2 |
+ |
|
14 |
1 |
|
+ |
21 |
0 |
|
|
|
7 |
2 |
+ |
+ |
15 |
2 |
+ |
+ |
22 |
1 |
|
|
|
8 |
1 |
|
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
De hier door
Esser c.s. naar voren gebrachte oorzakelijke variabelen nieuwkomerschap (n) en
verandering in medicatie (m) correleren hier en daar met de graad van agressie,
maar ons’ inziens niet overtuigend.
Behalve de eerder
genoemde 16, vormt 11 een uitzondering die geweten wordt aan de bijzonder lage
reactiesnelheid van deze patiënt.
Wel valt hier op,
dat – in tegenstelling tot de opgegeven hypothese – de middengroep (hier
gedefinieerd als rangnummer 8-14) de meest vreedzame klasse is.
CONCLUSIE.
Rangorde is een belangrijke factor in een groep, die volgens dit onderzoek
correleert met territoriaal gedrag en op een andere wijze met agressie, maar
tussen territoriaal gedrag en agressie is in dit onderzoek geen verband
aangetoond.
Wij zouden uit
dit onderzoek een hypothese kunnen formuleren voor verder onderzoek: In een
menselijke groep ontstaan op basis van dominatie drie klassen, die gemarkeerd
worden door agressief gedrag aan de grenzen waarvan de hoogste klasse noch territoria, noch avoided areas heeft, de
laagste klasse óf – óf , en de middenklasse én – én.
In schema:
|
hoog (agr) |
|
(agr) laag |
|
noch territoria |
zowel
territoria |
óf territoria |
|
noch avoided areas |
als avoided areas |
óf avoided areas |
Sinds Howard
(1920) zijn “Territory in bird life” schreef, is het territoriaal gedrag bij dieren
systematisch onderzocht.
Verscheidene
diersoorten bezetten duurzaam of tijdelijk een territorium dat zij tegen
indringers verdedigen teneinde hun jongen te beschermen en om te beschikken
over een ruimtelijk referentiekader dat de beste condities biedt voor
tegenstand of vlucht.
Een vreemd
individu van dezelfde soort betreedt het territorium van de ander niet, tenzij
daartoe uitgenodigd, en verlaat het territorium wanneer hem daartoe het teken
wordt gegeven.
Inperking van de ruimte
van een dier, brengt hem in een toestand van ondoelmatig gedrag (Hediger,
1955). Voor sommige diersoorten is het territorium van zo groot belang, dat
wanneer zij daarvan verstoken zijn, zij zich niet langer voortplanten en soms
niet meer eten en dientengevolge sterven. In de natuurlijke omstandigheden is
dit een vorm van geboorte- en populatiebeperking die het ecologisch evenwicht
bewaart (Wynne-Edwards, 1962).
Bij hogere
diersoorten, zoals gorilla’s leidt de situatie van impasse – dat wil zeggen, de
onmogelijkheid om hetzij te vluchten, of aan te vallen – tot individuele of
collectieve zelfmoord.
Hediger nam waar
dat stereotyp motorisch gedrag het gevolg is van gevangenschap. Racamier (1957)
verwijst naar deze feiten en benadrukt de rol die materiële en affectieve
isolatie speelt in de oorsprong van incontinentie en coprofagie, gedragingen
die ook bij gevangen chimpansees zijn waargenomen.
Gesell situeert
de eerste behoefte aan een persoonlijk territorium bij de mens omstreeks het
zevende jaar. Afwezigheid van een dergelijk territorium door gebrek aan ruimte
of overbezetting, leidt tot regressie.
Lewin (1936?)
heft opgemerkt dat verandering van omgeving soms enuresis teweeg brengt.
Woodbury,
geciteerd door Sivadon (1965a), rapporteert gevallen uit een overbezet
ziekenhuis. De meest dominante patiënt beheerste de hal, terwijl zij die na hem
kwamen in de hiërarchie, slechts toegang hadden tot een beperkte ruimte.
Niemand kon het territorium van een krachtiger persoon betreden. De patiënt op
de laagste plaats in de rangorde mocht niets anders gebruiken dan het bed
waarin hij sliep, hij mocht zelfs niet van de toiletten gebruik maken. De
incontinentie van deze en andere patiënten, was meer het resultaat van hun
dominantiepositie, dan van hun ziekte, en verdween bij de helft zodra zij meer
ruimte kregen.
In het voorgaande
is uitsluitend de occupatie van de ruimte aan de orde gekomen; in de volgende
paragraaf wordt het gedrag en zijn spreiding over de ruimte nader
gedifferentieerd.
4
Driedimensionale
factoren: behavioral mapping
Ittelson,
Proshansky & Rivlin (1970)[7]
betrekken de sóórt van gedrag bij de studie van de ruimtelijke factor. In drie
psychiatrische afdelingen bestuderen zij de verschillen in gedrag op slaapzalen
en in de conversatieruimten, alsmede de invloed van de institutionele en
architectonische verschillen tussen deze afdelingen onderling.
De auteurs
onderscheiden zes vormen van gedrag: traffic, visiting, social, mixed active,
isolated active, isolated passive, en en registreren deze vormen om het
kwartier van 10.30 tot 12.30 uur, van 13.30 tot 16.30 uur en van 18.00 tot
21.00 uur naar plaats en tijd, gedurende twaalf dagen over enkele weken
verspreid.
Na drie jaar is
dit onderzoek gedeeltelijk herhaald zonder een belangrijk andere uitkomst op te
leveren.
De resultaten
worden in het algemeen weergegeven in een tabel, waarbij horizontaal de
gedragsvormen en verticaal de plaats (of tijd) zijn uitgezet:
Gemiddelde
verdeling van activiteiten over drie ziekenhuizen.
|
|
Totaal sociaal |
Totaal actief |
Geïsoleerd passief |
Totaal op afdeling inclusief verkeer |
|
Slaapkamers |
3.3 |
4.7 |
15.7 |
24.2 |
|
Openbare
ruimten |
13.9 |
13.7 |
8.3 |
40.3 |
|
Totaal |
17.2 |
18.4 |
24 |
64.5 |
De cijfers zijn percentages
van het totaal aantal ingeschreven patiënten. Uit het cijfer rechts beneden in
de tabel, kan men dus concluderen dat gemiddeld ruim 35 % van de patiënten
buiten de afdeling verbleef; daarvan is het gedrag derhalve niet geregistreerd.
Bijna een kwart
van de patiënten verblijft overdag op de slaapkamers en bijna een kwart
vertoont “isolated passive” gedrag, waarvan overigens slechts 15,7 % op de
slaapkamers plaats vindt, meestal in de vorm van op bed liggen.
Deze cijfers
worden nu in het onderzoek naar verschillende parameters uitgesplitst:
a)
verschillen
tussen de afdelingen afzonderlijk;
b)
verschillen
naar het uur van de dag en naar de dag van de week;
c)
veranderingen
door institutionele factoren
d)
veranderingen
door ruimtelijke factoren;
e)
verschillen naar
het aantal bedden per slaapkamer.
Wij zullen op de
resultaten hiervan in het kort puntsgewijs ingaan.
4.1
Verschillen
tussen de afdelingen afzonderlijk.
Drie verschillende klinieken waren in het
onderzoek betrokken: een”Private Hospital”, een “City” en twee afdelingen van
een “State-Hospital”. Verschillende gegevens omtrent uiterlijk, beleid en
kenmerken van de patiëntenpopulatie waren bij het onderzoek gegeven.
Zo had het Private Hospital een betere verzorging
en behuizing, minder opnames voor de tweede maal etc. dan de openbare
hospitaals.
Het onderzoek wees uit dat hier een meer
evenredige verdeling over de verschillende gedragsvormen bestond, waaruit de
onderzoekers concluderen dat hier blijkbaar meer keuzevrijheid heerste:
Table 43-12 The Distribution of Activities in Three Hospitals
|
|
Total Social |
Total Active |
Isolated Passive |
Total on ward including traffic |
Bedrooms |
|
|
|
|
|
Private |
6.5 |
5.9 |
11.6 |
24.5 |
|
City |
3.8 |
3.9 |
20.2 |
27.9 |
|
State A |
1.6 |
4.4 |
9.6 |
16.2 |
|
State B |
1.3 |
4.7 |
21.3 |
28.2 |
Public rooms |
|
|
|
|
|
Private |
17.7 |
18.7 |
4.5 |
44.0 |
|
City |
16.7 |
12.4 |
12.5 |
44.6 |
|
State A |
12.4 |
10.0 |
8.7 |
36.4 |
|
State B |
9.1 |
13.6 |
7.7 |
36.3 |
Total |
|
|
|
|
|
Private |
24.2 |
24.6 |
16.1 |
68.5 |
|
City |
20.5 |
16.3 |
32.7 |
72.5 |
|
State A |
14.0 |
14.4 |
18.3 |
52.6 |
|
State B |
10.4 |
18.3 |
29.0 |
64.5 |
In het
City-Hospital kwam minder bezoek, zodat daar ook meer ïsolated passive”gedrag werd
geregistreerd. Ook het staatsziekenhuis ontving minder bezoek, doch de
verdeling van activiteiten binnen dit ziekenhuis was over twee afdelingen
geheel verschillend: Afdeling B vertoonde niet alleen een overmaat aan isolated
passive gedrag, maar ook een in vergelijking met alle andere afdelingen zeer
weinig sociaal gedrag.
Afdeling A
daarentegen vertoonde een meer evenwichtige verdeling over de verschillende
gedragsvormen, al lag het geïsoleerd passieve gedrag nog een kwart boven de
andere categorieën, terwijl in het particuliere ziekenhuis dit 2/3 van de
andere categorieën bedroeg.
In alle
ziekenhuizen, vertoonden de slaapkamers uiteraard een overmaat aan gesoleerd
passief gedrag, uitgezonderd de eenpersoonskamers van het particuliere
ziekenhuis.
Sociaal en
actief gedrag op de slaapkamers kwamen in gemeentelijke en particulier
ziekenhuis gelijkelijk voor, maar het staatsziekenhuis gaf op de slaapkamers
maar sporadisch sociaal gedrag te zien.
De openbare
ziekenhuizen hadden in hun openbare ruimten een min of meer gelijke verdeling
over de gedragscategorieën, maar in het particuliere ziekenhuis ontbrak daar in
belangrijke mate het geïsoleerd-passief gedrag.
Dit kwam
trouwens in het particuliere ziekenhuis over het algemeen minder voor dan
elders.
4.2
Verschillen
naar het uur van de dag en naar de dag van de week.
De veranderingen
in de loop van de dag zijn niet gelijkmatig over alle categorieën verdeeld,
sommige gedragsvormen vertonen een opmerkelijke constantie binnen een over het
algemeen flucterend patroon:
Table 43-6 Distribution of Activities by Time of Day-Private Hospital: Average Ward
|
|
Traffic |
Visiting |
Social |
Mixed Active |
Isolated Active |
Isolated Passive |
Total |
Bedrooms |
|
|
|
|
|
|
|
|
Morning |
0.1 |
1.5 |
3.3 |
0.6 |
6.9 |
8.4 |
20.7 |
|
Afternoon |
0.2 |
3.3 |
3.6 |
0.6 |
5.4 |
13.5 |
26.4 |
|
Evening |
0.0 |
5.0 |
4.8 |
1.0 |
4.9 |
8.7 |
24.5 |
|
Public rooms |
|
|
|
|
|
|
|
|
Morning |
2.7 |
5.4 |
18.9 |
9.0 |
6.0 |
3.6 |
45.9 |
|
Afternoon |
2.4 |
3.9 |
9.6 |
4.2 |
2.4 |
6.0 |
28.2 |
|
Evening |
3.2 |
10.4 |
14.5 |
13.1 |
3.7 |
2.0 |
46.9 |
Total |
|
|
|
|
|
|
|
|
Morning |
2.8 |
6.9 |
22.2 |
9.6 |
12.9 |
12.0 |
66.6 |
|
Afternoon |
2.6 |
7.2 |
13.2 |
4.8 |
7.8 |
19.5 |
54.6 |
|
Evening |
3.2 |
15.4 |
19.3 |
14.1 |
8.6 |
10.7 |
71.3 |
Meer dan
2/3 van de patiënten blijft ’s-Ochtends en ’s-Avonds op de afdeling, maar dit
aantal valt tot de helft terug in de middag.
Men zou verwachten
dat alle gedragsvormen ’s-Middags evenredig minder zouden voorkomen, en dat is
waar, behalve voor visiting en isolated passive behaviour, die meer ’s-Middags
voorkomen.
De ochtend
en avond lijken het meest op elkaar, al staat de avond in het teken van het
bezoek. Het gebruik van de gemeenschappelijke ruimten is ’s-Middags het
kleinst.
De
veranderingen in de loop van de week worden grotendeels veroorzaakt door
institutionele factoren zoals bezoekersdagen (dinsdag en donderdag) en weekend
verlof. Wel is op zaterdag de verdeling over de categorieën meer gelijkmatig,
een indicatie voor groter keuzevrijheid, zoals eerder gezegd .
Table 43-5 Distribution of Activities by Day of the Week-Private Hospital: Average of Two Wards
|
|
Traffic |
Visiting |
Social |
Mixed Active |
Isolated Active |
Isolated Passive |
Total |
|
Monday |
3.2 |
3.4 |
20.6 |
11.2 |
10.1 |
14.0 |
62.5 |
|
Tuesday |
3.2 |
15.2 |
18.4 |
8.0 |
11.0 |
13.4 |
69.2 |
|
Wednesday |
3.2 |
7.8 |
21.6 |
11.2 |
10.4 |
14.4 |
68.6 |
|
Thursday |
2.2 |
13.2 |
20.0 |
12.2 |
8.4 |
12.8 |
68.8 |
|
Friday |
3.4 |
8.0 |
20.2 |
9.8 |
14.0 |
12.0 |
67.4 |
|
Saturday |
1.8 |
11.0 |
8.4 |
8.8 |
8.0 |
10.2 |
48.2 |
4.3
Veranderingen
door institutionele factoren.
Zoals in het
voorgaande is te zien, heeft het instellen van bezoekersdagen uiteraard invloed
op de spreiding van de activiteiten.
Visiting
gaat echter de ene keer ten koste van social en mixed active (dinsdag) en de andere
keer (donderdag) ten koste van geïsoleerd gedrag. Het geïsoleerd passief gedrag
wordt er weinig door verminderd, het actieve gedrag nu en dan vermeerderd.
In één van de twee afdelingen van het State Hospital, afdeling A, werd
een activerend beleid gevoerd: meer buitenactiviteit werd georganiseerd, ,meer
toestemming gegeven om naar buiten te gaan.
Het gebruik van de slaapkamers werd tegengegaan, TV-kijken was tot
bepaalde uren beperkt. Dit alles had, in vergelijking met afdeling B een
duidelijk effect:
Table 43-10
Distribution on Two Wards of the State Hospital
|
|
Traffic
|
Social |
Mixed
Active |
Isolated
Active |
Isolated
Passive |
Total |
Bedrooms
|
|
|
|
|
|
|
|
Ward A |
0.6 |
1.6 |
2.2 |
2.2 |
9.6 |
16.2 |
|
Ward B |
0.9 |
1.3 |
2.3 |
2.4 |
21.3 |
28.2 |
|
Public
rooms |
|
|
|
|
|
|
|
Ward A |
5.3 |
12.4 |
6.2 |
3.8 |
8.7 |
36.4 |
|
Ward B |
5.9 |
9.1 |
9.9 |
3.7 |
7.7 |
36.3 |
Total
|
|
|
|
|
|
|
|
Ward A |
5.9 |
14.0 |
8.4 |
6.0 |
18.3 |
52.6 |
|
Ward B |
6.8 |
10.4 |
12.2 |
6.1 |
29.0 |
64.5 |
Echter, wanneer wij de
categorieën sociaal en actief gedrag optellen, is tussen beide afdelingen geen
verschil, zodat het niet onmogelijk is, dat de patiënten buiten de afdeling hetzelfde
geïsoleerd passief gedrag continueerden dat zij anders op hun slaapkamers
zouden tentoonspreiden wanneer dat was toegestaan. Om dat te verifiëren zou ook
het gedrag buiten de afdeling onderzocht moeten worden, hetgeen achterwege is
gebleven.
In het Private Hospital
werd na drie jaar het onderzoek herhaald.
De omstandigheden waren
niet sterk gewijzigd: de patiëntenpopulatie vertoonde wat betreft leeftijd,
sekse en diagnose opmerkelijk overeenkomstige kenmerken, maar de algemene
indruk van de staf was, dat in het tweede geval de patiënten ernstiger ziek
waren dan in het eerste geval. Dit kwam overeen met de veranderde spreiding in
activiteiten: meer patiënten bleven op de afdeling en wel vooral in de
gemeenschapsruimten; er was meer geïsoleerd passief gedrag en minder sociaal
gedrag. Het gedrag in de slaapkamers bleef hetzelfde, maar in de
gemeenschapsruimten werd bijna tweemaal zoveel televisie gekeken, hier en daar
ten oste van sociaal gedrag.
Een vergelijking tussen
het gedrag van mannen en vrouwen bracht opmerkelijk weinig verschil aan het
licht.
In het City-hospital
zijn met een interval van twee maanden onderzoekingen gedaan op een
vrouwenafdeling die grensde aan een mannenafdeling waarop bij het eerste
onderzoek 16, en bij het tweede onderzoek 24 mannen lagen. De vrouwenafdeling
telde respectievelijk 25 en 24 patiënten. Het algemene effect van deze
vermeerdering van het aantal mannen, was verhoogde activiteit, maar de meest
spectaculaire verandering was, dat driemaal zoveel mannelijke patiënten de
vrouwelijke patiënten bezochten als voorheen. Het aantal vrouwelijke patiënten
dat buiten haar afdeling was, steeg van 21,5 tot 32,5 %.
Deze stijging kwam
voornamelijk ten goede aan het bezoek aan de mannenafdeling, maar ging ook
voornamelijk ten koste van sociale activiteit op de vrouwenafdeling. Dit
laatste is begrijpelijk, wanneer wij aannemen dat vooral de meer sociaal
gerichte vrouwen haar afdeling verlieten.
4.4
Veranderingen
door ruimtelijke factoren.
In de hiervoor genoemde vrouwenafdeling vond gedurende
de twee maanden tussen beide onderzoekingen nog een verandering plaats, die
door de onderzoekers opzettelijk werd aangebracht, direct na het eerste
onderzoek.
Het was de onderzoekers opgevallen dat een
solarium, hoewel – evenals een dagverblijf – toegankelijk voor patiënten en
bezoekers, weinig werd gebruikt. Dit weet men aan de excentrische ligging en de
oncomfortabele en weinig attractieve meubilering. Men besloot de meubilering
zorgvuldig aan te passen: voor de televisie werden stoelen neergezet, in een
afgelegen hoek twee gemakkelijke stoelen; en een tafel, divans en gemakkelijke
stoelen die bevorderend konden zijn voor groepsconversatie werden in een andere
hoek geplaatst. Het resultaat hiervan was, dat het aandeel van het solarium in
alle activiteit verspreid over de openbare ruimten, van 25 tot 42 % steeg,
terwijl het aandeel van het dagverblijf en de gang respectievelijk verminderden
van 48 tot 41 en van 27 tot 17 %.
Het totale sociale gedrag verplaatste zich voor
een deel van dagverblijf en gang naar het solarium. Het totale actieve gedrag
steeg in het solarium enorm, voornamelijk ten koste van het actieve gedrag in
het dagverblijf. Geïsoleerd passief gedrag verdween bijna helemaal uit de gang,
en vond nu plaats in dagverblijf en solarium. (Tabel 43-16).
Wat gebeurde was dus niet zonder meer een stijging
van het aandeel van het solarium, met evenredige dalingen in de andere openbare
ruimten, maar veeleer een aanzienlijke verandering van het gehele
activiteitenpatroon over alle openbare ruimten.
Table 43-16 Distribution of Activities among Public Rooms in City Hospital before and after changes in Solarium”
|
|
Solarium |
Dayroom |
Coridor |
Total social behavior |
|
|
|
|
Before |
15 |
68 |
17 |
|
After |
27 |
61 |
12 |
Total active behavior |
|
|
|
|
Before |
33 |
28 |
39 |
|
After |
55 |
11 |
34 |
Isolated passive behavior |
|
|
|
|
Before |
32 |
36 |
32 |
|
After |
49 |
46 |
5 |
|
Total behavior (without
traffic) |
|
|
|
|
Before |
25 |
48 |
27 |
|
After |
42 |
41 |
17 |
”Numbers
represent the percent of total activity in all public rooms for each activity
categorie
Table 43-17 Distribution of Activities within Public Rooms of City Hospital before and after Changes in Solarium”
|
|
Total
Social |
Total
Active |
Isolated
Passive |
Solarium |
|
|
|
|
Before |
28 |
32 |
40 |
|
After |
24 |
40 |
36 |
Dayroom |
|
|
|
|
Before |
63 |
14 |
23 |
|
After |
56 |
8 |
36 |
Corridor |
|
|
|
|
Before |
28 |
35 |
37 |
|
After |
28 |
63 |
9 |
All public rooms |
|
|
|
|
Before |
45 |
24 |
31 |
|
After |
38 |
31 |
31 |
”Numbers
represent the percent of total activity in all public rooms for each activity
categorie
Wanneer wij vervolgens de verdeling van activiteiten
binnen een bepaalde ruimte bekijken (Tabel 43-17), dan kunnen wij constateren
dat in het solarium het totale actieve gedrag een beetje vermeerderde ten koste
van geïsoleerd passief en sociaal gedrag.
In het dagverblijf verminderde vooral het sociaal
gedrag, maar ook het actieve, beide ten gunste van het geïsoleerd passief
gedrag.
In de gang veranderde 75 % van het geïsoleerd
passief gedrag in actief gedrag. In het algemeen veranderde het sociale gedrag
in actief gedrag, terwijl het geïsoleerd gedrag gelijk bleef.
De voornaamste veranderingen in dit opzicht vonden
dus niet in het solarium plaats, maar daarbuiten.
4.5
Verschillen
naar het aantal bedden per slaapkamer.
Het Private Hospital had slaapkamers van 1, 2 en 4
bedden, het City Hospital had 3 of 6 bedden per slaapkamer. Wanneer wij de
activiteiten op de slaapkamers vergelijken met hun grootte over deze twee
ziekenhuizen, dan blijkt duidelijk dat het sociaal gedrag met de grootte
vermindert, en het geïsoleerd passief gedrag vermeerdert:
|
Aantal bedden |
Totaal sociaal |
Totaal actief |
Geïsoleerd passief |
Totaal op slaapkamer |
|
1 |
|
29 |
|
100 % |
|
2 |
22 |
|
45 |
100 % |
|
3 |
17 |
14 |
67 |
100 % |
|
4 |
14 |
15 |
70 |
100 % |
|
6 |
12 |
14 |
73 |
100 % |
De meest gelijkmatige verdeling in de
éénpersoonskamers zou, zoals eerder opgemerkt – de grootste keuzevrijheid
weerspiegelen, hier bij gebrek aan sociale controle.
Betrekken wij het State Hospital (1, 3, 6, 8 en 12
bedden per slaapkamer) bij het overzicht, dan ontstaat een gecompliceerder
beeld:
|
Aantal bedden |
Totaal sociaal |
Totaal actief |
Geïsoleerd passief |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
22 |
31 |
45 |
|
3 |
|
|
|
|
4 |
14 |
15 |
70 |
|
6 |
9 |
15 |
75 |
|
8 |
8 |
|
|
|
12 |
5 |
29 |
64 |
Van 1 naar 2 bedden stijgt het sociaal en actief
gedrag ten koste van geïsoleerd passief gedrag weer, nu ten koste van beide andere
categorieën, en van 6 naar 12 bedden daalt het sociaal en passief gedrag ten
gunste van het actieve gedrag (dit is een eigen interpretatie die verder gaat
dan die van Ittelson c.s.).
Bekijken we vervolgens de bezetting, het aantal
personen dat op de onderzoekuren gemiddeld op de slaapkamer wordt aangetroffen,
dan beslaat deze ongeveer ¼ van het aantal bedden. Sluiten we echter de kamers
waar niemand wordt aangetroffen uit, dan blijkt gewoonlijk op kamers met 6, 8
of 12 bedden meer dan één persoon te vinden.
In de kleinere kamers laat men daarentegen
blijkbaar stilzwijgend met rust: het meest waarschijnlijke aantal personen dat
men daar aantreft is één. De vraag is, of men elkaars privacy respecteert of
elkaars controlerende invloed (territorium).
In het voorgaande is voor een bepaald geval
onderzocht, hoe gedragsvormen gerelateerd zijn aan bepaalde ruimten en
tijdstippen, alsmede hoe institutionele, ruimtelijke en temporele factoren op
deze relatie van invloed zijn. Behalve de twee ruimtelijke dimensies van het
oppervlak waarover de mensen zich bewegen, is de meer temporeel geaarde
gedragsdimensie zelf ook aan de orde gekomen.
De beleving van de ruimte door de participanten in
dit proces, is nog niet ten tonele verschenen. De analyse van deze belevingsdimensie
moet nu aan de orde komen.
5
Meerdimensionale
factoren: de belevingswereld
Verschijnselen als concentratiestoornissen,
depersonalisatie, derealisatie, visuele hallucinaties, stupor, angst, acro-,
agora- en claustrofobieën, nopen tot een nadere analyse van de belevingswereld:
het “stimulusfield” waarin de patiënt geplaatst is.
Een eventuele zorgvuldige therapeutische
manipulatie van dit “stimulusfield”, kan alleen op grond van een dergelijke
analyse tot stand komen.
Hugenholtz (1951) heeft getracht de begrippen
beleven en belevingswereld langs fenomenologische weg te benaderen vanuit de
antropologische psychiatrie.
Het beleven wordt hier primair als levensfunctie
beschouwd die op homeostatische wijze het vreemdheidskarakter aan de omgeving
ontneemt en het andere en nieuwe tot eigenheid herleidt.
Hierdoor is het individu omringd door een vitale
ruimte waarvan hij het middelpunt is en die tot hem behoort en waarbinnen het
vreemde kan worden geassimileerd: de belevingswereld.
Aldus omschreven kan men de belevingswereld
beschouwen als een decor van vertrouwdheid en zekerheid tegen de achtergrond en
bij de gratie waarvan het nieuwe en onzekere kan worden geïntegreerd.
Wanneer wij nu de beleving van de ruimte in
affectieve en cognitieve zijn als een tweetal nieuwe dimensies naast afstand,
oppervlak en ruimtelijk gedrag – zoals in de drie voorgaande paragrafen
achtereenvolgens aan de orde gesteld – introduceren, komen wij dichtbij het in
de inleiding genoemde sociaal-psychologische totaalbegrip “situatie”.
De betrokkenheid bij deze situatie beschouwen wij
als de affectieve dimensie in de belevingswereld, de wijze waarop de situatie
wordt overzien en gekend als cognitieve dimensie.
5.1
De
affectieve dimensie.
De betrokkenheid
bij de situatie kan men in sommige gevallen meten aan fysiologische
arousalreacties zoals elektrische huisweerstand en vasomotoriek (Lynn, 1967;
Routtenberg, 1968; Steffen, 1969; Bernstein, 1971, Biersteker). In andere
gevallen, zoals selectieve visuele betrokkenheid, door de fixatietijden van het
oog ten aanzien van verschillende objecten met elkaar te vergelijken (Berlyne,
1958, 1960; Munsinger & Kessen, 1964).
De betrokkenheid
bij de situatie kan uiteenlopen van extreme introversie zoals autisme tot
extreme projectie van het eigene in en identificatie met de omgeving, waarvan
Schilder (1935) p. 213-216 een voorbeeld geeft.
Margaret
Schoenberger Mahler (1958) noemt als twee extreme stoornissen van de identiteit
autisme en symbiose. Simbiose kan men in dit verband beschouwen als een
selectieve vorm van extreme projectie en identificatie.
In dit artikel
wordt voorts Stirnimann (1949) aangehaald als bewijs dat een kind vanaf de
eerste dag van zijn leven een aangeboren vermogen heeft om levende en
niet-levende elementen uit zijn omgeving te onderscheiden, een vermogen dat
door Monakow “Urunterscheidung” of “Prododiakrisis” wordt genoemd.
Bij resusaapjes
kan men een verandering in de elektrische potentiaal uit de hersenstam
waarnemen als iemand naar ze kijkt, de fixatietijd bij kinderen voor menselijke
vormen is groter dan voor niet-menselijke vormen (Fantz, 1962).[8]
De betrokkenheid
bij de biotopische omgeving – waartoe de medemensen behoren – is in eerste instantie veel directer dan bij de
abiotische omgeving, al bestaat er een belangrijk substitutie-effect naar de
abiotische omgeving in geval van eenzaamheid.
De abiotische
omgeving is echter veel constanter en heeft derhalve een diepgaand effect op de
belevingswereld, zoals bedoeld door Hugenholtz, vooral in die gevallen waarbij
ten opzichte van mensen een vermijdingsreactie optreedt (selectieve aandacht).
In zulke gevallen
maar ook in andere, valt een therapeutische manipulatie van de abiotische
omgeving te overwegen.
De betrokkenheid
bij de situatie wordt uiteraard sterk bepaald door de mate waarin zij in de
behoeften van de betrokkenen kan voorzien, of de vervulling van deze behoeften
bedreigt.
Met Schachtel
(1954), geciteerd door White (1959) twijfelen wij er echter aan of de wens naar
behoeftebevrediging alleen ooit zou leiden tot objectwaarneming en
object-georiënteerd denken: een autonoom vermogen om geïnteresseerd te zijn in
de omgeving heeft grote waarde voor de overleving van de soort, al hebben
beloning en straf wel invloed op de perceptie (Proshansky & Murphy, 1942).
Nieuwsgierigheid
als autonoom element is reeds lang object van ethologische studies (Harlow,
1950; Hebb & Thompson, 1954).
Door verscheidene
onderzoekers ( Berlyne, 1958; Munsinger & Kessen, 1964) is een positieve
relatie tussen betrokkenheid en complexiteit van de omgeving aangetoond:
ingewikkelde patronen trokken meer de aandacht dan eenvoudige. Al te
ingewikkelde patronen wekken echter een indruk van “Kakoscopie” (Wentholt,
1968), zodat de aandacht vermindert (dember & Earl, 1957).
De meeste mensen verkiezen
een middenniveau van complexiteit, individuele verschillen spelen daarin echter
een rol (Barron, 1963; Pyron, 1972): “creatieve mensen” prefereren een hogere
complexiteit dan het gemiddelde, “rigide personen met weinig zelfvertrouwen”
hebben minder voorkeur voor complexe vormen.
Het zou
interessant zijn, met het oog op een eventuele therapeutische manipulatie van
de omgevingscomplexiteit, bij het milieuonderzoek te letten op het interieur
dat de patiënt voor zichzelf heeft ingericht. Ook de inrichting van de kliniek
zou gevarieerd kunnen worden van zeer complex tot zeer ordelijk, om de
voorkeuren van verschillende patiënten te kunnen observeren.
Arieti (1974), p.
249, vermeldt een angst voor leegte bij schizofrenen en haalt gevallen aan
waarin zelfs een stuk papier tot aan de rand moest worden volgeschreven.
Het ontbreken van
stimuli uit de omgeving is als “sensory deprivation” bestudeerd door
verscheidene onderzoekers. Proefpersonen onder sensory deprivation vertoonden
een verhoogde motoriek, concentratieverlies en visuele hallucinaties (Bexton,
Heron & Scott, 1954; Solomon & Kubzansky, 1961; Schultz, 1965; Zubek,
1969).
Dember (1966)
wijst op de dramatische gevolgen van een gebrek aan ontwikkeling in een
informatie-arm milieu en wijt zelfs de dood van pleegkinderen in sommige
ziekenhuizen, zoals gerapporteerd door Spitz (1945) mede aan de toestand van
sensory deprivation waaraan zij waren blootgesteld.[9]
Aan de andere kant wordt de sensory overload van de geïndustrialiseerde
maatschappij aan de orde gesteld door Alvin Toffler, die de hedendaagse
psychiatrie de volgende vragen stelt: “In welke mate wordt deviant of abnormaal
gedrag veroorzaakt door vormen van stress die veroorzaakt worden door snelle
veranderingen in de levensomstandigheden? Hoeveel nieuwe ervaringen kunnen
menseneigenlijk verdragen? Zijn er in dit opzicht significante verschillen
tussen groepen? Kunnen jonge mensen zich bijvoorbeeld gemakkelijker instellen
op, of aanpassen aan veranderingen dan ouderen en zo ja, waarom? Wat zijn de fysiologische
en neurologische schakels die het verschijnen van nieuwe elementen in de
menselijke omgeving omzetten in biochemische veranderingen die de capaciteit
tot het nemen van beslissingen beïnvloeden? Wat zijn verder de psychologische
neveneffecten van sensory overload?
Gewoonlijk kan
het individu zich afschermen tegen sensory overload door selectieve aandacht,
er zijn echter gevallen van overlast waartegen hij zich niet kan verzetten
(bijvoorbeeld geluidsoverlast), zodat inderdaad stress optreedt.
Een andere – voor
zover bekend – weinig onderzochte affectief belangrijke factor in de
ruimtelijke omgeving is de openheid of beslotenheid.
Zoals gezegd,
vermeldt Arieti (1974) de angst van schizofrenen voor leegte, zij hebben
behoefte aan een duidelijk begrensde ruimte zoals de hoek van een kamer. Ook
verschijnselen als agorafobie en claustrofobie duiden op het belang van deze
factor.
De psycholoog
Steffen (1975) stelt dat een open ruimte vooral uitnodigend kan zijn indien
gezien of betreden door een opening in een gesloten ruimte, terwijl een
omsloten ruimte het sterkst inviteert indien betreden via een open ruimte.
Van alle
omgevingsruimten wordt de intieme, omsloten ruimte waarschijnlijk het hoogst
gewaardeerd (Pyron, 1972).
Voorts stelt
Steffen: een gezellige ruimte, welke in de regel niet opvallend groot is, maar
wel afgesloten en intiem, draagt op de een of andere manier de sporen van een
prettige bemoeienis. Men voelt zich afgesloten van de “vijandige” wereld en
toch niet eenzaam en alleen.
Enerzijds is er
voldoende afgeslotenheid om zich veilig te voelen voor rustverstoring,
anderzijds voldoende direct of indirect contact met de prettige zijden van de
gemeenschap. Wij naderen hier tot de meer symbolische waarde van de ruimtelijke
omgeving, die – hoewel zij een belangrijke rol speelt in de effectieve
waardering – in feite behoort tot de connotatief – cognitieve dimensie.
Erikson (1963)
beweert dat wanneer kinderen met blokken spelen, meisjes meer omsloten ruimten
bouwen, en jongens eerder bouwwerken zonder binnenruimte maar met uitsteeksels
zoals torens.
De
psychoanalyticus Mitscherlich (1965) verwijt het huidige stedelijke milieu een
tekort aan “herbergzaamheid”, de sociaal-psycholoog Wentholt (1968) ondersteunt
deze opvatting in een studie over de binnenstadsbeleving en Rotterdam en wijst
op de noodzaak van “ankerpunten” in een binnenstad.
Het is mogelijk
dat schizofrenen, die volgens een onderzoek van Faris en Dunham (1939) vooral
in de binnenstad te vinden zijn, daar deze herbergzaamheid zoeken.
|
|
|
|
|
Fig. 2
Sub communities based on census tracts of Chicago: shizofrenia average rates
1922-1934 by zones and divisions of the city. (Adapted from Faris and Dunham,
Mental Disorders in Urban Areas, Chicago: University of Chicago Press,
1939. Used by permission). |
|
|
Volgens Arieti
(1974) komt schizofrenie meer in de stad voor dan op het platteland, men zou
dit kunnen relateren aan de sterke polarisatie tussen privé en openbaar die de
socioloog Bahrt (1957) als een der belangrijkste kenmerken van de
verstedelijking noemt.
Een ander aspect
van deze epidemologische feiten zou kunnen zijn, dat schizofrenen door hun
affectief-sensorisch onvermogen in feite in een toestand van sensore deprivatie
verkeren, waardoor zij slechts in een informatierijk stimulusveld op de been
kunnen
blijven. De
ziekte breekt dan pas goed door wanneer bijvoorbeeld, zoals in een mij bekend
geval, de televisie uitvalt.
Schilder (1934)
relateert de ruimte in een psychoanalytische studie aan het menselijk lichaam
en het beeld dat wij daarvan hebben (zie ook Schilder, 1936)
Behalve sensorische,
zijn er ook motorische indrukken van de ruimtelijke omgeving noodzakelijk voor
de integratie in deze omgeving.
Held en Hein
(1963) hebben een soort”motorische deprivatie” toegepast op een kat:
|
|
|
|
|
|
Zij toonden aan
dat voor goed aangepast gedrag de combinatie van gezichtsindrukken en
bewegingen noodzakelijk is.
Vijf stel pasgeboren
katten, telkens twee uit hetzelfde nest werden als proefdieren gebruikt. Ze
werden in het donker grootgebracht. De enige visuele ervaring die zij opdeden,
kwam in de proef tot stand. In een ronde kooi met strepen was op een
middensteun een draaibare balk geplaatst. Aan het ene uiteinde was een van de
twee katten bevestigd aan een soort corset: deze kon rondlopen in de kooi en
zich ook omdraaien. Aan het andere uiteinde zat de tweede kat in een mandje;
deze kon niet lopen. De eerste kat had actieve bewegingservaringen en
gezichtindrukken tegelijk; de tweede kat alleen gezichtsindrukken, en wel
dezelfde als de eerste omdat hij meegetrokken werd met elke beweging. Alleen de
eerste zichzelf bewegende kat zette zijn poten schrap als hij in een volgende
proef over een tafel naar de rand werd geduwd, vermeed een glas afgedelte
“visuele afgrond” en knipperde met zijn ogen als men met de hand naar zijn kop
toeging.
Piaget (1952)
wijst op de speciale interesse van het kind in objecten die beïnvloed worden door
zijn eigen bewegingen. Bewegingsvrijheid zowel in ruimtelijke als in culturele
zin is een belangrijke factor in de betrokkenheid met de omgeving; de
stimulering van sensomotorische ruimtebeleving door bewegingstherapie is mijns
inziens een belangrijke factor bij
gederealiseerde patiënten.
Men kan de
stedelijke samenleving ook motorische deprivatie verwijten, wanneer men denkt
aan het veelvuldig ontbreken van deze component bij autorijden,
televisiekijken, kantoorwerk enzovoort.
5.2
De
cognitieve dimensie.
De cognitieve
factoren zijn niet los te denken van de affectieve dimensie, zij maken er deel
van uit, omdat de wijze waarop de situatie wordt overzien en gekend een
specifieke vorm van (intentionele) betrokkenheid is.
Tegelijkertijd
echter wordt de cognitie door afzijdigheid en abstractie gekenmerkt die het
mogelijk maakt om los van de werkelijkheid concepten te manipuleren, het
verleden te overzien en plannen te maken.
Voor de
ruimtelijke beleving betekent de cognitieve dimensie, dat de ruimte niet meer
uitsluitend vanuit het eigen lichaam wordt beleefd (links, rechts, voor, boven,
beneden, verweg en dichtbij), en dat men zich in andermans posities kan
“verplaatsen”. Het is duidelijk dat de motorische component hierin een
belangrijke rol speelt.
De grens tussen
het sensomotorisch waarnemen, dat in hoge mate een affectieve beleving inhoudt,
en de cognitieve representatie van het waargenomene is moeilijk te trekken,
omdat tussen beide een intensieve wisselwerking bestaat die de ontwikkeling van
het ruimtelijk inzicht bepaalt.
Volgens Piaget
(1948) gaan aan de eigenlijke voorstelling (représentation) van de ruimte een
aantal sensomotorische indrukken van ruimtelijke relaties vooraf, die wij hier
– in een andere volgorde – citeren:
|
1.
Onderscheid |
(séparation) |
“A” |
|
2.
Nabijheid |
(voisinage,
proximité) |
A B |
|
3.
Insluiting |
(entourage,
enveloppement) |
ABC |
|
4.
Volgorde |
(odre,
succession spatials) |
ABCD |
|
5.
Continuïteit |
(continuíte) |
A=B, B=C,
A/C |
Wij hebben deze volgorde
boven die van Piaget (2,1,4,3,5) gekozen, omdat:
a.
Piaget de
door hem genoemde volgorde ontwikkelingspsychologisch niet staaft, omdat deze
indrukken in de eerste vijf weken – ontstaan en derhalve moeilijk te volgen
zijn;
b.
onderscheid,
de waarneming van verschillen ons’ inziens logische voorwaarde is voor alle
volgende indrukken, en met het visuele systeem gegeven is, terwijl nabijheid
(enhaar tegendeel afstand) reeds een eerste conclusie is op basis van
onderscheid;
c.
insluiting
een combinatie is van onderscheid en nabijheid en derhalve als derde indruk
moet volgen;
d.
de
opeenvolgingsindruk een logisch gevolg is van insluiting en voorwaarde voor de
indruk van continuïteit;
e.
wij hierop de
ontwikkelingsstadia die Piaget hierna, door onderzoek gestaaft, laat volgen,
kunnen laten aansluiten.
Piaget schetst
vervolgens, alvorens tot zijn eigenlijke onderwerp, de (cognitieve)
representatie van de ruimte over te gaan, de sensomotorische ontwikkeling in
zes stadia. Het eerste stadium, waarin bovengenoemde indrukken moeten worden
opgedaan, schetst Piaget als “tableau mouvant”: vormen verschijnen en
verdwijnen zonder veel samenhang. Vervolgens noemt hij de volgende stadia, die
wij in nummering laten aansluiten op de eerder genoemde prerepresentatieve
ruimtelijke indrukken, omdat met elk stadium een nieuw kenmerk van de
tijdruimtelijke omgeving aan de indrukkenwereld wordt toegevoegd. Dit kenmerk
zullen wij tussen haakjes vooropstellen:
6.
(Objectconstantie)
herkenning: na de zesde week: volgt de baby een bekend gezicht ondanks
verwijdering en perspectivische veranderingen;
7.
(Gelijktijdigheid)
visuele controle: eigen manipulaties worden met de ogen gevolgd;
8.
(Opeenvolging)
coördinatie: de activiteiten worden op elkaar betrokken;
9.
(Causaliteit)
gericht onderzoek: vanaf het begin van het tweede jaar wordt geëxperimenteerd
met verplaatsingen, onderlinge relaties van objecten zoals het doosje en zijn
inhoud;
10. complete intelligente handelingen
De relaties 1 t/m
5 zijn van ruimtelijke aard, de relaties 6 t/m 9 zijn van temporele aard. In de
ruimtelijke relaties 4 (volgorde) en 5 (continuïteit) wordt reeds het begrip
van tijd voorbereid, noodzakelijk voor het begrip van eigen verplaatsingen.
Niettemin is 6, tot uitdrukking komend in de her-kenning, een mijlpaal in de
ontwikkeling, omdat dit de grondslag is voor het Gestalt-principe, van de
Perceptual Constancies (zie Krech, Crutchfield & Livson, 1969, p. 209-217)
en derhalve van een rudimentair tijdsbegrip.
Perceptie is de
kennis van ojecten als resultaat van een direct contact daarmee, de
representatie omvat daarentegen enerzijds het voor de geest roepen van afwezige
objecten, anderzijds het complementeren van de perspectieve kennis door het
refereren aan andere niet aanwezige objecten.
De eerste stap op
weg naar de uiteindelijke representatie is het “image”: “..une imitation
interiorisé..” (Piaget).
Het image ligt op
de grens van perceptie en representatie en is gerelateerd aan het vermogen tot
associatie van bijvoorbeeld tactiele en visuele indrukken.
6
Pathologie
en therapeutische implicaties.
Wij hebben in het
voorgaande een aantal ruimtelijke factoren beschreven, die van invloed zijn op
de psyche en in principe gemakkelijk en eventueel therapeutisch manipuleerbaar
zijn: de afstand tussen mensen, de twee dimensionale beperking van het
ruimtelijk gedrag door territoria en avoided areas, de driedimensionale
beperking door de koppeling van gedragsvormen aan bepaalde ruimten en
tijdstippen, de betrokkenheid bij de omgeving door de verdeling van
behoeftebevredigende middelen, door de complexiteit, de openheid of
geslotenheid van de omgeving, haardenotatieve en connotatieve betekenis.
Deze factoren
zijn van belang bij bewegingstherapie, haptonomie, behaviour drama, gedragstherapie,
groepstherapie, bezigheidstherapie, creatieve therapie, de architectuur van
psychiatrische klinieken en inrichtingen, en last but not least de artspatiënt
relatie.
Behalve deze
therapeutische implicaties zou de beleving van de ruimte van diagnostische
betekenis kunnen zijn: misschien beleeft de manicus zijn leefruimte als te
klein, de melancholicus als te groot, de degeneratieve en epileptische
persoonlijkheid respectievelijk als te alledaags en te complex, de schizofreen
en de psychastenicus respectievelijk als te verweg en te dichtbij .
Hugenholtz (1952)
beschrijft deze typen beeldend en scherpzinnig in hun tijdruimtelijke context
als “belevingsanomalieën”.
Wanneer wij zijn
betoog verminken en de ruimtelijke factoren er uit lichten, dan worden de
stoornissen in de belevingswereld als volgt voorgesteld:
a.
De
belevingswereld van de melancholicus is ineengeschrompeld tot een minimum.
Niets is hem meer “eigen”, de wereld daarbuiten is oneindig groot en
onbereikbaar. De melancholicus is ten prooi aan armoedewaan, kleinheidwaan en
nihilistenwaan.
b.
De manicus
daarentegen kent geen grenzen, weet dan ook niet hoever hij gaan kan: de gehele
wereld ligt voor hem open, alles is bereikbaar, vertrouwd en eigen. Iedereen is
zijn naaste. Hij houdt geen personal space in acht, kent geen avoided areas
noch territoria, kent geen beperkingen ten aanzien van het gebruik van de
ruimte, verliest decorum en gevoel voor detail en geheel.
c.
De
degeneratieve persoonlijkheid heeft een uitgesproken gevoel voor details en
totaliteiten. In zijn belevingswereld overheersen de contrasten in een
chaotische complexiteit, die hij niettemin omvatten kan. Hij ontvlucht de
regelmaat, de overzichtelijkheid, de orde en de voorspelbaarheid, dus ook de
voorzichtigheid.
d.
De
epilepticus zoekt de regelmaat, de overzichtelijkheid en kan geen Ganzheiten
omspannen of grote verbanden zien. Hij houdt zich bij het vlakke, monotone, en
is slechts tot zeer primaire onderscheidingen die er dik opliggen in staat. Hij
kan weinig cognitieve distantie ontwikkelen en houdt zich vast aan zijn kamer,
zijn huis, zijn tuintje.
e.
De
Schizofreen is in zijn cognitieve distantie opgegaan en heeft het vitale
contact met de omgeving verloren. Zijn belevingswereld is dood en in fragmenten
uiteengevallen die stuk voor stuk alle vanzelfsprekendheid missen. Het
continuïteitsbegrip is verloren, zodat ook tot op zekere hoogte de
Gestaltervaring, de objectconstantie en het tijdsbegrip is verdwenen. Het
verleden is voor de schizofreen veel meer een willekeurig gebeuren dat hem
aangedaan is, dan dat hij daarin geworteld zou zijn.
f.
De
psychastenicus kenmerkt zich door een gebrek aan weerstand tegenover uitwendige prikkels: iedere
ik-vreemde invloed werkt diep in; door een kleine dissonant wordt het geheel bedorven
De ondergeschiktheid van een detail aan het geheel wordt niet ervaren, de
eenmaal opgedane ervaring wordt gegeneraliseerd en niet meer losgelaten.
Vanuit dit
gezichtspunt zou men kunnen onderzoeken in hoeverre ruimtelijke factoren zoals
nabijheid, territoriale expansie, complexiteit, omslotenheid als therapeutische
variabelen hanteerbaar zijn.
Wanneer de
belevingswereld van de melacholicus is ingeschrompeldtot een minimum, zou de
therapie misschien gericht moeten zijn op een geleidelijke expansie hiervan,
door een kleine ruimte, gevuld met elementen van vertrouwdheid tot zijn
territorium te verklaren en hiervan uitgaande in toenemende mate annexaties te
stimuleren in een daartoe ingerichte omgeving. Wanneer de manische
persoonlijkheid een ontgrensde belevingswereld heeft, zou de therapie misschien
gericht, moeten zijn op de geleidelijke ontwikkeling van avoided areas en
territoria. Alvorens wij ons echter verder wagen in het gebied van de
therapeutische speculaties, zullen wij eerst de hypothese van de ruimtelijke
regressie bespreken.
Wij hebben in de
vorige paragraaf uiteengezet dat de ruimtelijke relaties in
ontwikkelingspsychologische zin vooraf gaan aan het eerste besef van tijd.
Schilder (1936)
stelt het primaat van de stoornis in de tijdwaarneming, na een analyse van de
stoornissen in de ruimtewaarneming van cannabisrokers. De vergroting van de
ruimtevoorstelling is in eerste instantie te wijten aan een sterk verlangzaamd
tijdbesef. De deformatie van het tijdbesef gaat bij het lopen over op de ruimte.
Op basis van
dergelijke overwegingen, ontleend aan Gesell, Wallon en Piaget, ontwikkelt
Sivadon (1965) de gedachte van de ruimtelijke regressie. Terwijl de
persoonlijkheid zich ontwikkelt in de vorm van een temporeel continuum als
resultaat van de internationalisatie van vooraf ervaren situaties, resulteren
desintegraties in de eerste plaats in een verlies van temporele referenties
alvorens het ruimtelijk kader wordt aangetast. Een stap verder, en ook dat
ruimtelijk kader verdwijnt; wanneer echter de persoonlijkheid tracht zichzelf
opnieuw te herstructureren, gebruikt hij in eerste instantie dit kader.
Een treffend
voorbeeld van herstel van temporeel inzicht door een ruimtelijk
referentiekader, wordt gegeven door Goldfarb en Mintz (1961), in een verslag
van een schizofrene jongen:
“Frank kwam
altijd om 9 uur ’s-Ochtends zijn klaslokaal binnen en placht dan de onderwijzer
onmiddellijk te vragen of het lunchtijd was, ten tijde van de lunch vroeg hij
of het tijd was om naar huis te gaan, en als het tijd was om naar huis te gaan,
of ze in de klas terug zouden komen. Deze vragen duurden de hele schooldag door
met uitsluiting van al het andere. Hij kon geen enkele activiteit opvatten, of
zich ook maar even te concentreren, omdat hij weigerde iets anders te gaan doen dan telkens
dezelfde vragen te stellen. Het probleem werd tenslotte opgelost door de
onderwijzer met een plaatsjesklok, waarop alle activiteiten van de dag
ruimtelijk stonden afgebeeld. De onderwijzer liet alleen het plaatje zien dat
relevant was voor het ogenblik. Frank werd naar de plaatjesklok verwezen, zodra
hij in angstige onzekerheid verkeerde omtrent de tijd. Langzamerhand bleven
Franks vragen uit; Hij keek nu uit zichzelf op de klok zodra hij angstig werd
over de tijd.”
Sivadon stelt
vast, dat psychotherapie voor volwassenen zich vrijwel uitsluitend met de
temporele dimensie van de persoonlijkheid bezig houdt in haar poging de patiënt
met zijn verleden te verzoenen. Het is echter duidelijk, dat wanneer de
therapie slaagt, het resultaat niet alleen is, een verruiming van de temporele
horizon, maar ook van de actuele gedragsruimte.
Dit valt te
verwachten, aangezien ruimtelijke en temporele dimensies in een persoonlijkheid
nauw met elkaar verweven zijn.
Waarom, zo vraagt
Sivadon zich af, kan deze ruimtelijke dimensie in de persoonlijkheid niet
evengoed worden benut in de therapie? De ruimte zoals hij wordt ervaren, is
fundamenteler, simpeler en gemakkelijker te manipuleren dan de tijd zoals die
wordt ervaren. Het is gemakkelijker je van een object te ontdoen, wat de
symbolische betekenis daarvan ook mag zijn, dan van een herinnering.
De temporele
organisatie van de persoonlijkheid kan worden uitgedrukt in termen van ruimte
en dit levert een gemakkelijker therapeutische manipulatie op, terwijl het
correspondeert met de regressieve ontwikkeling.
Dit is de
essentie van de “reéducation corporelle des fonctions mentales” (Sivadon &
Ganteret, 1965b) die Sivadon tientallen jaren in praktijk bracht, en waarvoor
hij hier een theoretische rechtvaardiging zocht.
Vooral het belang
van de relaties afstand en positie van mensen onderling wordt benadrukt, omdat
deze gevoelens van veiligheid of onveiligheid introduceren die op deze wijze
kunnen worden gemanipuleerd.
Bepaalde sterk
regressieve schizofrene patiënten kunnen uit hun catatone toestand komen en
enkele bewegingen maken, wanneer zij bij de hand worden gehouden, maar vallen
terug zodra zij worden losgelaten.
In dit licht
ontwierp Sivadon oefeningen die erop berusten dat de handen in rhytmische
beweging – eventueel op muziek – worden vastgehouden en weer losgelaten. De
exploratie van de ruimte (het leren van de afstand) wordt verder
vergemakkelijkt door lichamelijke nabijheid.
Goldfarb en Mintz
wijzen op de aanwezigheid van een toestand van infantiele omnipotentie bij
duidelijk schizofrene kinderen met tijdruimtelijke verwarring, en een
duidelijke weerstand om omnipotente autoriteit aan volwassenen over te dragen.
Zij houden vast aan een grandioze infantiele toestand waarin geen scheiding of
individuatie van de moederfiguur bestaat. De auteurs vermelden een geval van
een schizofrene jongen die, bij de beëindiging van het bezoek van zijn moeder
woedend wordt en zegt: “ik wil hier voor altijd blijven”.
Hij was niet gevoelig voor het argument dat
hij zijn moeder enkele dagen later weer zou zien, omdat het tijdsconcept
gehavend was.
De patiënt kon
dit slechts ontwikkelen door intervallen van scheiding van zijn moeder te
accepteren en gelijktijdig zich verheugend te anticiperen op de hereniging.
Goldfarb en Mintz
ontwikkelden een therapeutisch programma, waarbij in de eerste fase het kind
wordt toegestaan om toe te geven aan zijn wensen van infantiele omnipotentie
ten opzichte van een volwassene. Omnipotente fantasieën omtrent psychische
fusie met de ouderfiguur, worden aangemoedigd, langdurig contact en directe
fysieke exploratie worden opgemerkt. Tenslotte, wanneer het kind een zekere
graad van veiligheid bij de ouderfiguur bereikt heeft, wordt hij gestimuleerd
tot de psychische en fysieke act van separatie.
Dit is de
individuatiefase, waarin nadruk moet komen te liggen op het gebruik van
distance receptors in het contact, en de externalisering van het moederobject,
geaccepteerd als los van het zelf, en op het verheugend effect anticiperen op
de hereniging.
In dit proces
moet het kind toleranter ten opzichte van separatie en optimistischer ten
opzichte van de continuering van relaties worden, zelfs in het zicht van
fysieke separatie.
Voor volwassenen hecht
Sivadon waarde aan massage en vermeldt verder een oefening in een zwembad om
het gevoel voor afstand te ontwikkelen. In deze vloeibare omgeving, die de
patiënt terugbrengt naar het stadium van een aquatische endoparasiet
(Ferenczi), leert hij bewegen van en naar de instructeur. Vervolgens kan een
douche een ander type relatie door water vestigen, die vele vormen kan
aannemen.
In andere
oefeningen leert de patiënt objecten uitwisselen met zijn instructeur en dan
met andere patiënten in de open lucht, op steeds grotere afstanden. Het object
in kwestie is een grote bal, waarvan de vorm volgens Jung refereert aan het
totale menselijke wezen en misschien ook aan de moederborst.
Goldfarb en Mintz
leggen voorts de nadruk op de relatie tussen ruimte en tijd, of meer in het
bijzonder de koppeling van specifiek gedrag aan een daartoe specifiek bestemde
ruimte in de therapeutische omgeving (onze “driedimensionale factor”). Het viel
hen op dat de twee hectare open land rondom een behandelingscentrum voor
schizofrene kinderen doelloos gedrag tot gevolg had: de kinderen gebruikten hun
tijd door doelloos om het gebouw te rennen. Ook Racamier (1957) benadrukt de
betekenis van de ruimte: stereotype activiteit bij schizofrenen ontstaat in een
ruimtelijke omgeving die terzelfdertijd een bepaalde activiteit induceert en
die activiteit onmogelijk maakt. Het eindeloos heen en weer wandelen op
trottoirs en in huiskamers is “alsof zij staan te wachten op een trein die
nooit komt”.
Goldfarb en Mintz
verminderen het doelloos rennen van de kinderen door het open land met
schuttingen onder te verdelen om kleine gebieden af te scheiden met een
duidelijk gedefinieerde functie: fietsplaats, speelplaats, tuin etc. Zij
bevelen dit ook binnen aan. Temporele grenzen, zoals bedtijd, lunchtijd etc.
worden duidelijk gesteld, evenals de koppeling van bepaalde gedragsvormen aan
ruimte en tijd, zoals: pyjama’s worden alleen ’s-Nachts in bed gedragen.
In het voorgaande
is eenzijdig de nadruk komen te liggen op de therapeutische manipulatie van afstand,
territorium en de driedimensionale factoren bij schizofrenen. De manipulatie
van de andere factoren in andere ziektebeelden is uiteraard op dezelfde leest
denkbaar. Ik wil het echter hierbij laten.